进修学员姓名
申请单位
进修科室
进修总期限（自 年 月至 年 月止）
填表日期： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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一寸照片 |
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政治面 貌 |
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民族 |
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职称 |
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专业 |
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进修方向 |
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进修总期 限 |
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最高学 历 |
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工作时间 |
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健 康 状 况 |
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进修计划 |
____年 月 日至 年 月 日进修___科室 ____年 月 日至 年 月 日进修___科室 ____年 月 日至 年 月 日进修___科室 |
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单位名称 |
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单位电 话 |
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执业证编号 |
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执业范 围 |
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本人联系电话 |
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主要 学历 及 工作 经历 |
本人填写（从高中起填） |
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专业 技术 水平 |
单位填写: |
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选送 单位 意见 |
签字（盖章）
年 月 日 |
接收 单位 意见 |
签字（盖章）
年 月 日
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申请表发送方式：邮箱ywc 3856966@163.com
邮寄 锦州市妇婴医院 医务处（古塔区解放路三段2号）
邮编 121000 咨询电话 0416--3856966
